ΕΠΩΝΥΜΟ :

ΟΝΟΜΑ :

ΟΝΟΜΑ ΠΑΤΕΡΑ :

ΕΠΑΓΓΕΛΜΑ :

ΔΙΕΥΘΥΝΣΗ :

ΟΔΟΣ :

ΑΡΙΘ. :

Τ. Κ :

ΤΗΛΕΦΩΝΟ :

ΣΠΙΤΙ :

ΓΡΑΦΕΙΟ :

ΕΝΑΣΧΟΛΗΣΕΙΣ :

ΣΠΟΥΔΕΣ :

ΑΛΛΑ ΣΤΟΙΧΕΙΑ :

Προς το

Διοικητικό Συμβούλιο

Ενταύθα

Με την παρούσα μου παρακαλώ όπως με εγγράψετε τακτικό μέλος του Ελληνικού Συνδέσμου Παναγίου Τάφου.

Δηλώνω ότι έλαβα γνώση των βασικών άρθρων του καταστατικού και τα αποδέχομαι.

Αθήνα / /

Ο Η αιτ

Προτείνοντα μέλη :

1.

2.

ΕΓΚΡΙΝΕΤΑΙ